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A un passo dai 48.000 casi accertati in tutto il mondo, il vaiolo delle scimmie è ormai un'emergenza sanitaria pubblica di rilevanza internazionale . Persa ormai l’opportunità di fermare l’infezione, ora si può solo cercare di arginare il contagio tramite l’isolamento dei casi, la sorveglianza dei contatti e la vaccinazione profilattica dei soggetti ad alto rischio. Le dosi sono però limitatissime e destinate per ora alle sole 4 Regioni italiane più colpite. Vediamo cos'è il vaiolo delle scimmie, come si presenta, come si trasmette, come si cura e a chi è offerta la vaccinazione.
Sono ormai 48000 i casi confermati in tutto il mondo in gran parte registrati negli Stati Uniti, dove l’infezione ora conta oltre 17.000 casi, ma a fine luglio ne contava meno di un quinto. Particolarmente colpiti alcuni Paesi europei, come Spagna (con circa 6500 casi), Francia e Germania (con circa 3400 casi ciascuno). Situazione di allarme anche in e Brasile (con circa 4000 casi) e nel Regno Unito, con più di 3200 casi. . Più contenuta la situazione in altri paesi europei, dove comunque si contano centinaia di casi, come in Italia, dove sono stati superati i 700 casi. Per fortuna si tratta per lo più di infezioni dal decorso benigno e la letalità sembra molto bassa, nell’ordine di un morto ogni 10.000 casi confermati.
Al momento, l’infezione viene quasi del tutto registrati tra uomini che si identificano come “uomini che hanno rapporti sessuali con uomini” (in inglese “men who have sex with men” o MSM), con solo sporadici casi tra donne, bambini e ragazzi, Anche se si tratta di numeri ancora contenuti - specie se raffrontati a quelli della pandemia di covid - la rapida diffusione del contagio a livello globale ha portato l’OMS a dichiarare il vaiolo delle scimmie un’emergenza sanitaria internazionale allo scopo di coordinare la risposta sanitaria dei vari paesi, i quali, persa l’opportunità di fermare il contagio, sono ora impegnati a contenere la diffusione di una malattia che è probabilmente passata sotto traccia per mesi.
Difficile fare previsioni, ma gli esperti si aspettano che il contagio si estenderà ancora, per arrivare al suo picco solo tra vari mesi. Esiste inoltre la possibilità che, man mano che l’infezione si allarga, dia origine a varianti del virus più efficaci nel trasmettersi da un individuo all’altro e che si creino dei serbatoi di infezioni tra gli animali anche in Europa. Per questo motivo, l’obiettivo globale di tutti i Paesi è mettere in campo misure per arginare il contagio dell’infezione tramite l’isolamento dei casi, la sorveglianza dei contatti e la vaccinazione profilattica dei soggetti ad alto rischio.
A questo scopo è infatti stato di recente distribuito un vaccino indicato per la prevenzione del vaiolo e utile anche nel caso del vaiolo delle scimmie: si hanno però a disposizione numeri limitatissimi di dosi in tutti il mondo, per ragioni di tipo produttivo. Il Ministero della salute ha definito quali categorie possono ricevere le circa 16.000 dosi donate al nostro paese dalla Commissione europea e distribuite primariamente nelle 4 regioni più colpite: Lombardia, Lazio, Emilia Romagna e Veneto.
Ma che cos'è il vaiolo delle scimmie? Come si manifesta? Qual è il periodo di incubazione? Come si trasmette? come si cura? Come si può prevenire l’infezione? chi può ricevere il vaccino? I casi vengono isolati? Sono previste quarantene?
Il vaiolo delle scimmie (in inglese Monkeypox) è una malattia causata dal virus del vaiolo delle scimmie (Monkeypox virus), un virus molto simile a quello del vaiolo umano ma che si differenzia da questo per la minore trasmissibilità e gravità della malattia che provoca. Non siamo di fronte a un virus nuovo, né a una malattia nuova per l’uomo, ma ad un fenomeno di diffusione dell’infezione nel mondo mai avvenuto prima.
In genere questo virus infetta principalmente gli animali, come le scimmie e i piccoli roditori (che sono il probabile serbatoio della malattia) ma può infettare anche l’uomo attraverso il contatto con un animale infetto (attraverso il morso, il consumo della carne o il contatto con sangue infetto, fluidi corporei e lesioni cutanee) o il contatto stretto con una persona infettata (lo si contrae attraverso il contatto con ferite, lesioni cutanee e fluidi corporei, quindi anche con i rapporti sessuali), ma anche per via respiratoria, attraverso le goccioline di saliva che si emettono starnutendo, tossendo o semplicemente parlando).
L'uomo si infetta raramente con il vaiolo delle scimmie. I casi umani riportati fino a qualche tempo fa si riferivano principalmente a infezioni accidentali in laboratori o allevamenti che ospitavano animali infetti o in viaggiatori che avevano soggiornato in zone endemiche dell'Africa sub-sahariana, in particolare Nigeria e Repubblica Democratica del Congo, dove la malattia è presente da tempo.
La trasmissione all'uomo può avvenire attraverso il contatto con un animale infetto, ma anche con un altro essere umano infetto, attraverso il contatto con liquidi corporei contenenti il virus, le lesioni o il contatto indiretto con il materiale delle lesioni. In questo caso, la trasmissione tra partner sessuali, dovuta al contatto intimo durante il sesso con lesioni cutanee infettive, diventa molto probabile. Questa è l'ipotesi che sembra spiegare i molti casi accertati (per lo più riguardanti i cosiddetti MSM, ovvero maschi che hanno rapporti sessuali con altri maschi) che riportavano manifestazioni atipiche della malattia, ovvero vescicole infettive per lo più limitate all'area genitale, perineale, anale o orale.
Stando all'ECDC la frequenza insolitamente elevata di trasmissione da uomo a uomo e la rilevazione di più casi non legati a viaggi in zone dove la malattia è endemica, fanno ritenere che la probabilità di un'ulteriore diffusione del virus attraverso il contatto ravvicinato, ad esempio durante le attività sessuali, sia elevata.
Secondo quanto riporta il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), la trasmissione tra gli esseri umani avviene anche attraverso goccioline respiratorie di grandi dimensioni (droplet). Si tratta di goccioline che non possono viaggiare molto lontano, per cui è necessario che ci sia un contatto prolungato faccia a faccia affinché ci sia la trasmissione.
La probabilità di trasmissione tra individui senza contatti stretti è considerata bassa.
La maggior parte dei casi segnalati di vaiolo delle scimmie è stata rilevata in maschi tra i 18 e i 50 anni e, per ora, principalmente - ma non esclusivamente - tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM). Tuttavia, il virus può essere trasmesso a tutti.
Le persone più a rischio sono quelle che convivono o che hanno contatti stretti (compreso il contatto sessuale) con un caso di vaiolo delle scimmie, o che hanno contatti regolari con animali che potrebbero essere infetti. Lo stesso vale per gli operatori sanitari che assistono pazienti con sospetto o accertato vaiolo delle scimmie.
La malattia si presenta in modo simile al vaiolo umano, una malattia che per fortuna l’uomo ha debellato da tempo grazie alla vaccinazione, non più somministrata dal 1977 e definitivamente abrogata nel 1981.
I sintomi più comuni comprendono febbre, mal di testa, sonnolenza, dolori muscolari, mal di schiena, ingrossamento dei linfonodi, brividi e spossatezza. In genere dopo 1-3 giorni dall’inizio della febbre si sviluppa un'eruzione cutanea, di solito prima sul viso, poi su altre parti del corpo, come il tronco, le braccia e le gambe, i palmi delle mani e le piante dei piedi e i genitali. A volte le lesioni possono essere scarse e/o limitate solo alle aree genitali o peri-anali, come è spesso stato osservato nei pazienti colpiti in questi ultimi mesi. Nel 5% dei casi la manifestazione di esordio può essere rappresentata da lesioni a livello del cavo oro-faringeo.
Le lesioni cutanee spesso si presentano inizialmente come macule, evolvendo successivamente in vescicole, pustole e infine crosticine. Il numero di lesioni può variare da poche a migliaia. L'eruzione cutanea può assomigliare alla varicella o alla sifilide, prima di formare una crosta che poi cade. La differenza rispetto alla varicella è l'evoluzione uniforme delle lesioni.
Il periodo di incubazione è in genere compreso tra 6 e 16 giorni, ma può arrivare fino a 21 giorni. Il periodo infettivo deve essere considerato a partire dalla comparsa dei primi sintomi fino alla caduta delle croste di tutte le lesioni e alla guarigione della pelle.
La malattia può presentarsi in modo variabile: alcune persone sviluppano sintomi lievi o molto lievi, mentre altre possono presentare sintomi più gravi o anche necessitare del ricovero ospedaliero. Le complicazioni includono infezioni cutanee secondarie, broncopolmoniti, sepsi, encefaliti e infezione della cornea. Le persone a più alto rischio di malattia grave o di complicanze sono le donne in gravidanza, i bambini e le persone immunocompromesse. I casi osservati fino ad oggi sono per lo più di lieve entità e l’ospedalizzazione, così come la morte, sono stati raramente osservati. La letalità sembra infatti essere nell’ordine di una morte ogni 10.000 casi accertati. Stando alla mappatura dei Center for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, al 25 agosto si contano 46337 casi e 6 morti in paesi dove l’infezione non è endemica (per lo più paesi occidentali. Il numero di casi occorsi in questi mesi è per di più potenzialmente sottostimato, in quanto l’infezione sembra aver circolato per mesi prima del riconoscimento dei primi casi all’inizio del mese di maggio.
Non esistono trattamenti specifici per il vaiolo delle scimmie. La malattia presenta sintomi che di solito si risolvono da soli in 14-21 giorni. Tutt'al più è possibile adottare un trattamento dei sintomi con antipiretici e farmaci per la prevenzione e il trattamento di eventuali infezioni batteriche. Esistono alcuni antivirali che potrebbero essere utilizzati, in quanto attivi verso virus simili, ma non ci sono dati d’uso in casi di vaiolo delle scimmie. Un antivirale sviluppato per il trattamento del vaiolo (tecovirimat) è stato approvato per il trattamento del vaiolo delle scimmie, nel gennaio 2022, dall'Agenzia europea per i medicinali (EMA).
Come abbiamo visto, l’infezione è trasmessa attraverso il contatto stretto con una persona infetta, che risulta contagiosa a partire dalla comparsa dei primi sintomi fino alla caduta delle croste e alla guarigione della pelle. Il contatto diretto con le secrezioni corporee, con le lesioni cutanee, i rapporti stretti che espongono all’aerosol respiratorio sono tutte situazioni di rischio.
In un momento in cui i casi sono ancora molto contenuti, non ci sono particolari misure da intraprendere. La mascherina, che torna utile già per prevenire il covid in situazioni di affollamento o di contatto stretto, torna utile anche in questo caso. Allo stesso modo è utile l’igiene delle mani e il distanziamento interpersonale. Discorso diverso, invece, per chi è a contatto o è venuto a contatto con un caso noto.Le persone che sono o sono state a contatto stretto con un caso, compresi gli operatori sanitari, i membri della famiglia e i partner sessuali, sono a maggior rischio di infezione. È indispensabile evitare o ridurre il più possibile il contatto fisico stretto con le persone infette. Ulcere, lesioni o piaghe della bocca possono essere infettive e il virus può diffondersi attraverso il contatto diretto con la bocca, goccioline respiratorie e probabilmente attraverso aerosol a corto raggio. Il virus può potenzialmente essere trasmesso anche da oggetti contaminati, quali i vestiti, le lenzuola, gli asciugamani, le posate, i dispositivi elettronici e le superfici.
È bene pulire con attenzione gli ambienti e gli oggetti (non ci sono indicazioni specifiche: è sufficiente seguire le indicazioni adottate per esempio nel caso del covid) e per la gestione dei rifiuti urbani (domestici) dei malati si raccomanda di interrompere la raccolta differenziata, indipendentemente dalla loro natura (vetro, metallo, rifiuti organici, plastica, carta, ecc.), con l’accortezza di confezionarli in modo da non danneggiare e/o contaminare esternamente i sacchi (utilizzando ad esempio guanti monouso e inserendo i rifiuti in una busta separata e chiusa, prima di essere introdotti nel sacco dei rifiuti indifferenziati). Infine, dovranno essere utilizzati almeno due sacchetti uno dentro l’altro o in numero maggiore in dipendenza della loro resistenza meccanica. Tale scelta è indicata per limitare il più possibile errori nella raccolta e nel conferimento dei rifiuti a salvaguardia della sicurezza in ambito domestico e della salute degli operatori ecologici addetti alla raccolta dei rifiuti.
Ai contatti stretti si raccomanda di:
Se si pensa di avere il vaiolo delle scimmie, bisogna informare il medico curante, isolarsi dagli altri ed evitare i contatti stretti, compresa l'attività sessuale, fino a che non viene esclusa la diagnosi di vaiolo delle scimmie. In caso di conferma della malattia, è necessario isolarsi dagli altri fino alla caduta delle croste dell'eruzione cutanea, che indica la fine dell'infezione. Questo impedirà di trasmettere il virus ad altri.
L’OMS consiglia alle persone con vaiolo delle scimmie di usare il preservativo per 12 settimane dopo la guarigione, finché non si saprà di più sui livelli del virus e sulla potenziale infettività dello sperma.
Una volta accertata la diagnosi, i casi di vaiolo delle scimmie devono rimanere a casa in isolamento in una stanza dedicata, utilizzando oggetti domestici dedicati, che non vanno condivisi con altri coabitanti. Vanno evitati i contatti stretti o intimi con altre persone ed il contatto con animali domestici fino a completa guarigione dell’eruzione cutanea; si deve eventualmente utilizzare una mascherina in caso di contatto con altre persone.
È possibile lasciare la propria abitazione solo temporaneamente (per recarsi a visite mediche e, se in grado, per effettuare esercizio fisico necessario per il proprio benessere mentale), a condizione che si indossi una mascherina chirurgica e che l'eruzione cutanea sia coperta (vestiti con maniche e pantaloni lunghi).
C’è un solo vaccino utilizzabile: si chiama Imvanex ed è un vaccino antivaioloso di terza generazione, quindi differente da quello utilizzato fino agli anni ’70. Imvanex è formalmente indicato per la prevenzione del vaiolo umano ma molto recentemente, per via di questa emergenza sanitaria, è stato autorizzato anche per la prevenzione del vaiolo delle scimmie.
Il vaccino contiene una forma attenuata del “virus del vaiolo Ankara modificato” (MVVA), che appartiene alla stessa famiglia del virus del vaiolo e del virus del vaiolo delle scimmie, ma non provoca la malattia negli esseri umani e non è in grado di riprodursi nelle cellule umane. Data la somiglianza tra questi virus e il MVVA, si ritiene che le difese suscitate da questo vaccino possano proteggere dal vaiolo delle scimmie, oltre che dal vaiolo umano.
Il vaccino è prodotto dall’azienda Bavarian Nordic, che distribuisce anche il vaccino Jynneos negli Stati Uniti e il vaccino Imvamune in Canada, tutti indicati per la prevenzione del vaiolo umano e anche per la prevenzione del vaiolo delle scimmie. Imvanex è quindi il nome del vaccino autorizzato in Europa. Tra questi vaccini esistono, almeno sulla carta, alcune differenze di tipo qualitativo, ma mentre il vaccino distribuito negli Stati Uniti è da tempo autorizzato per la prevenzione del vaiolo delle scimmie, quello distributo in europa lo è stato solo di recente ed per questo motivo di natura regolatoria le prime scorte di vaccino messe a disposizione della popolazione europea saranno di vaccino Jynneos.
Relativamente all’efficacia si ritiene che il vaccino sia potenzialmente utile nel proteggere le persone dalla malattia dal virus del vaiolo delle scimmie data la somiglianza tra il virus del vaiolo delle scimmie e il virus del vaiolo (cross-protezione). La recente decisione EMA di estendere l’indicazione del vaccino per la protezione contro il monkeypox si è basata sul parere dell’ETF (EMA Task Force) espresso alla luce di risultati di studi di laboratorio (quindi dati non provenienti da studi clinici, cioè su soggetti umani), che suggeriscono che il vaccino induce la produzione di anticorpi diretti contro il virus del vaiolo delle scimmie contribuendo così potenzialmente a proteggere dalla malattia.
Purtroppo la disponibilità di questi vaccini è molto scarsa, in quanto prodotti di norma in quantità molto limitate. Questi vaccini infatti non sono normalmente somministrati alla popolazione e non sono acquistati dai Paesi se non per farne scorte d’emergenza (in caso di bioterrorismo o di gestione di piccoli focolai originati da viaggi da zone endemiche). È chiaro, quindi, che la mancanza di interesse commerciale da una parte e dall’altra (che avrebbe portato l’azienda a cessarne la produzione) comporta oggi una disponibilità molto limitata che si scontra con una necessità di dosi ampia e immediata che l’azienda non è in grado di soddisfare. Infatti la prima tranche distribuita dal Ministero della salute a inizio Agosto constava di circa 5000 dosi, donate dalla commissione Europea e messe a disposizione nelle sole 4 regioni più colpite ad oggi. La fornitura prevista entro al fine di agosto ammonta ad un totale di 16.000.
Sì, in linea teorica sarebbe utile, ma è da decenni che non vengono prodotti e che non si somministrano alla popolazione. La vaccinazione antivaiolosa in Italia è stata sospesa nel 1977 e ufficialmente abrogata nel 1981. I vaccini antivaiolosi somministrati decenni fa durante il programma di eradicazione del vaiolo sono in effetti in grado di produrre una protezione efficace contro il vaiolo delle scimmie: l'effetto protettivo del vaccino antivaioloso contro l'infezione da vaiolo delle scimmie è stato dimostrato da studi condotti negli anni '80, che hanno mostrato un'efficacia fino all'85%. Inoltre le complicazioni respiratorie della malattia, le infezioni batteriche secondarie, e le encefaliti sono risultate meno comuni nei pazienti vaccinati contro il vaiolo.
Non è chiaro però se chi ha ricevuto la vaccinazione antivaiolosa qualche decennio fa sia oggi protetto efficacemente dal vaiolo delle scimmie. Si pensa però la vaccinazione dia un certo grado di protezione. Stando alle dichiarazioni del direttore generale dell'Istituto Spallanzani, Francesco Vaia, presso l’Istituto si stanno svolgendo studi sulla memoria immunologica delle persone vaccinate contro il vaiolo e stando a dati preliminari sembrerebbe che la grande maggioranza delle persone vaccinate conservi il ricordo del virus vaccinale, producendo anticorpi che reagiscono anche con il virus del vaiolo delle scimmie. Servono però dati più chiari per capire se tutti i soggetti vaccinati decenni fa siano realmente protetti dall’infezione o se questo valga solo per i soggetti meno anziani.
In questo momento, la vaccinazione è raccomandata solo ad alcune categorie di persone. L’attuale scenario epidemiologico fa escludere la necessità di una vaccinazione di massa. Tenuto conto della situazione e della limitatissima disponibilità di dosi di vaccino, la vaccinazione, come profilassi pre-esposizione a partire dai 18 anni di età, verrà offerta inizialmente nelle regioni più colpite (Lombardia, Lazio, Emilia Romagna e Veneto) e alla seguenti categorie:
Tali soggetti a più alto rischio potrebbero essere identificati tra coloro che afferiscono agli ambulatori PrEP-HIV dei centri di malattie infettive e dei Check Point, ai centri HIV e ai centri per il trattamento delle malattie sessualmente trasmissibili, utilizzando anche indicatori di comportamento ad alto rischio simili a quelli utilizzati per valutare l'idoneità alla profilassi pre-esposizione all'HIV, ma applicati indipendentemente dalla presenza o meno di infezione da HIV. Il vaccino può essere somministrato anche in soggetti immunocompromessi e in soggetti con infezione da HIV, in quanto il virus presente nel vaccino non è in grado di replicarsi e di dare malattia o di infettare altre persone. I soggetti immunocompromessi potrebbero tuttavia presentare una risposta anticorpale ridotta.
La strategia di offerta vaccinale a favore di ulteriori gruppi target potrà essere aggiornata sulla base dell’andamento epidemiologico e della disponibilità di dosi.
Tipicamente la vaccinazione con il vaccino Jynneos consta di due dosi da somministrarsi a distanza di almeno 28 giorni. l’iniezione è sottocutanea, nella parte superiore del braccio; è invece sufficiente una sola dose di richiamo per coloro che in passato (più di due anni prima) hanno ricevuto lo stesso vaccino o la vaccinazione antivaiolosa (da tempo sospesa). In generale le reazioni avverse più comuni sono rappresentate da reazioni nella sede di iniezione e da sintomi comuni tipici della somministrazione di vaccini, che si risolvono entro pochi giorni dalla vaccinazione.
La disponibilità gravemente insufficiente di questo vaccino ha però portato le autorità a ridefinire i dosaggi per la vaccinazione durante questa emergenza sanitaria, decidendo così che sia possibile ricavare 5 dosi da una sola fiala iniettando una dose più contenuta di vaccino (un quinto di quella prevista come iniezione sottocutanea) da somministrarsi però per via intradermica - cioè più superficialmente, sotto la pelle - sulla superficie interna dell’avambraccio. In questo modo è possibile ottenere la stessa risposta anticorpale impiegando meno vaccino. Al contempo, con questa somministrazione, gli effetti indesiderati locali (dolore, gonfiore) sono più frequenti.
No, non lo è. A dimostrazione del fatto che non si tratta di un virus nuovo o recente, basti pensare che il vaiolo delle scimmie è stato scoperto per la prima volta nel 1958 in Danimarca all'interno di alcune colonie di scimmie arrivate da Singapore. Il primo caso umano di vaiolo è stato registrato nel 1970 nella Repubblica Democratica del Congo e più di recente, nel 2018 e nel 2019, nel contesto di un'ampia epidemia di vaiolo delle scimmie in Nigeria, è stata diagnosticata la malattia a due viaggiatori originari dal Regno Unito, uno da Israele e uno da Singapore , tutti con precedenti di viaggio in Nigeria.
Tuttavia, questa è la prima volta che vengono segnalate catene di trasmissione in Europa senza collegamenti epidemiologici noti con l'Africa occidentale e centrale. Si tratta inoltre dei primi casi al mondo segnalati tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini.
La trasmissione dall’uomo agli animali (da compagnia) sembra sia un rischio più che concreto. È stato infatti documentato un caso di trasmissione ad un cane da parte dei suoi proprietari, entrambi affetti dal vaiolo delle scimmie. Il cane ha sviluppato sintomi circa due settimane dopo l’insorgenza degli stessi nei due proprietari.
Anche se si sa ancora poco sull’idoneità delle specie animali europee peri-domestiche a fungere da ospite per il virus del vaiolo delle scimmie, si sospetta che i roditori, e in particolare le specie della famiglia degli Sciuridae (scoiattoli), siano ospiti idonei, più dell’uomo, e Preoccupa quindi la possibilità che un evento di spillover - possa portare allo stabilirsi del virus nella fauna selvatica europea e che la malattia diventi una zoonosi endemica .Quest'ultima previsione è molto preoccupante, in quanto si andrebbe a creare un nuovo serbatoio animale anche al di fuori dell'Africa occidentale e centrale, dove questo è già presente, rendendo più difficile eradicare l'epidemia e facilitando la formazione di mutazioni pericolose.
I casi confermati o sospetti di vaiolo delle scimmie devono quindi evitare il contatto con qualsiasi mammifero da compagnia, in particolare con i roditori e lagomorfi da compagnia (topi, ratti, criceti, gerbilli, porcellini d'India, scoiattoli, conigli, ecc.). Eventuali contatti recenti con questi animali domestici devono essere riferiti alle autorità sanitarie al fine di garantire la possibilità di mettere in quarantena e testare animali con sintomi potenzialmente riferibili a monkeypox,quali febbre, mancanza di appetito, tosse, secrezioni nasali, congiuntivite, eruzioni cutanee come pustole e vescicole.
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